O TRATAMENTO

B.- TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Os enfoques para tratar a enxaqueca são o do tratamento da fase aguda da enxaqueca ou tratamento abortivo e o tratamento profiláctico ou preventivo.

O tratamento da fase aguda é utilizado para tentar deter uma enxaqueca já iniciada. Se lhe foi diagnosticada enxaqueca e o médico decidir utilizar este método, ele é quem determinará quais são as opções de medicação apropriadas para a sua situação concreta. Numa crise de enxaqueca, é importante começar o tratamento o quanto antes.

Segundo os dados existentes, o uso de um tratamento profiláctico (preventivo) pode ser benéfico. Calcula-se que mais da metade dos clínicos gerais utilizam o conselho dietético e a identificação dos desencadeantes como parte de um regime de tratamento preventivo.

Tratamento da fase aguda da enxaqueca

Normas gerais para o tratamento da fase aguda da enxaqueca:

Iniciar o tratamento precocemente, assim que aparecerem os primeiros signos premonitórios.

Conter a tendência de muitos pacientes de auto-medicar-se e de consumir analgésicos excessivamente.

Utilizar sempre doses adequadas.

Se a dor não melhorar com a dose inicial de analgésico após 30-60 minutos, aumentar a dose do mesmo fármaco antes de tomar outro analgésico.

Evitar as associações de fármacos num mesmo preparado comercial.

Não é recomendável o uso de opiáceos pelos seus efeitos sedativos e pelo risco de dependência. O tratamento de primeira escolha será baseado na intensidade da cefaleia.

Nas crises leves a moderadas serão utilizados analgésicos ou anti-inflamatórios não esteróides, com ou sem anti-emético, e nas crises moderadas a graves, os triptanos(são um grupo de fármacos com acção analgésica e abortiva das crises de enxaqueca).

Na maioria dos pacientes, as crises de enxaqueca são acompanhadas de sintomas gastrointestinais, como náuseas, vómitos e diarreia.

Como analgésicos simples de primeira escolha para a enxaqueca de leve a moderada estão: o ácido acetilsalicílico (AAS) e o paracetamol. Uma boa alternativa a estes são outros AINE, como o Ibuprofeno, Naproxeno e o Diclofenaco 1,5. Em Espanha também são muito utilizados o Metamizol e o Ketorolaco, embora os efeitos adversos deste último sejam maiores que os de outros AINE. Os efeitos adversos mais frequentes do AAS e do AINE são gastrointestinais, estando contra-indicados em doença gastrointestinal.

Os triptanos devem ser reservados para pacientes com enxaqueca de moderada a grave. Todos os triptanos agem no nível de receptores pré-sinápticos de serotonina 5-HT1 situados nas paredes dos vasos sanguíneos cerebrais, inibindo a liberação dos péptidos vasoactivos e nociceptivos, impedindo assim o desenvolvimento e propagação da inflamação neurogénica. Também impedem a vasodilatação das artérias cranianas extracerebrais.
Melhoram as náuseas, os vómitos, a fotofobia e a fonofobia. Se a primeira dose for ineficaz, não se deve tomar uma segunda dose já que não melhorará o resultado.

O perfil de efeitos adversos é similar em todos eles, sendo os mais frequentes: sonolência, parestesia, enjoos, náuseas, fadiga, sensação de peso nas extremidades e opressão na garganta e no peito. São contra-indicados em insuficiência renal ou hepática grave, cardiopatia isquémica, doença vascular periférica, acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório, hipertensão arterial moderada ou grave e hipertensão leve não controlada. Também é contra-indicada a administração concomitante com a ergotamina e os seus derivados (inclusive a metisergida), com IMAO entre eles.

Tratamento profiláctico ou preventivo da enxaqueca:

A profilaxia(conjunto de meios que servem para proteger o indivíduo ou a sociedade contra doenças. Tratamento preventivo) da enxaqueca deve ser considerada num paciente nos seguintes casos: se a frequência dos ataques de enxaqueca for superior a 2-4 por mês; se, tendo menos, os ataques forem muito incapacitantes; se se apresentarem sintomas focais neurológicos; ou se forem de duração prolongada.

O fármaco ideal para a profilaxia da enxaqueca deveria prevenir completamente as crises de enxaqueca. Até agora, poucos fármacos têm uma efectividade maior que 50% e a maioria dos pacientes requer tratamento das crises agudas.
Os grupo farmacológicos que estão a ser empregues são: beta-bloqueadores, antagonistas do cálcio, antagonistas de serotonina, anti-depressivos tricíclicos e anti-epilépticos. Os mais utilizados são os dois primeiros grupos.

São considerados tratamento de primeira escolha a menos que sejam contra-indicados, como na asma ou na doença vascular periférica. O propranolol (Sumial®) é o fármaco mais utilizado, e do qual se tem maior experiência. As principais reacções adversas são consequência do bloqueio beta1 (bradicardia, bloqueios de condução e insuficiência cardíaca) e beta 2 (aumento do tono branquial ou vascular).

São a segunda opção de tratamento. Neste grupo encontra-se a flunarizina: Flerudin®, Flurpax® e Sibelium®, que demonstrou a sua eficácia e é o mais utilizado. Como efeitos adversos pode produzir sonolência, fadiga, aumento de peso e alterações digestivas. Em tratamentos prolongados pode aparecer depressão e sintomatologia extrapiramidal.

O pizotifeno e a metisergida são reservados para os pacientes que não respondem a outros tipos de profilaxia. O pizotifeno (Sandomigran®) é um composto semelhante à ciproheptadina. Possui propriedades antiserotoninérgicas e anti-histamínicas. A metisergida (não comercializada em Espanha) é um potente antagonista de serotonina efectivo na profilaxia. Pode produzir graves efeitos adversos (fibrose inflamatória), portanto deve ser utilizada sob supervisão hospitalar.

O naproxeno é útil na prevenção da enxaqueca relacionada com a menstruação.

O anti-depressivo tricíclico amitriptilina parece ter efeito contra a enxaqueca; é especialmente útil na cefaleia de tipo Tensão e na enxaqueca associada à cefaleia de tipo Tensão. O valproato sódico pode reduzir em até 50% a crise de enxaqueca segundo uma série de estudos realizados, e portanto poderia ser uma alternativa para os pacientes que não responderem ou não tolerarem outros tipos de profilaxia. O lítio e os corticóides utilizam-se na cefaleia em salvas.